Copayment stories Ep.1 – ประกันสุขภาพ copayment คืออะไร เงื่อนไข และการหลีกเลี่ยง
Reading Time: 1 minute “ประกันสุขภาพสมัยนี้คิดอัตราการเพิ่มเบี้ยจากการเคลมแบบอิงกลุ่ม เราเองแทบไม่เคลมเลย อย่างนี้ก็ไม่แฟร์น่ะสิ!”
คือคำถามที่ได้รับค่อนข้างบ่อยจากผู้ที่แวะเวียนมาคุยกับเรา และบริษัทประกันต่างๆก็คิดคำตอบเพื่อแก้ไข pain point นี้มาหลายปีแล้ว โดยออกศัพท์ที่ตอนนี้ hot hit ติด search มากๆ คือ … COPAYMENT
ประกันสุขภาพ copayment หรือมีส่วนร่วมจ่าย คืออะไร
เนื่องจาก Copayment หรือแปลไทยตรงตัว คือ “มีส่วนร่วมจ่าย” และในต่างประเทศก็มีมานานแล้วเช่นกัน ยกตัวอย่างการมีส่วนร่วมจ่าย คือ หากมีเหตุเคลมเกิดขึ้น 100,000 บาท บริษัทประกันจะจ่าย 50,000-70,000 บาทของยอด ส่วนเราออกเอง 30,000-50,000 บาท เป็นต้น โดยจะไม่ได้บังคับใช้ทันที แต่จะเกิดขึ้นในปีต่ออายุเท่านั้น (ณ ตอนนี้ที่ประกาศใช้กันปี 2568) และ
Copayment ออกมาเพื่อลดอัตราการเคลมของกลุ่มลูกค้าส่วนน้อยที่ “แอดมิทบ่อย แม้จะไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์ที่ต้องนอนรพ.”
เพื่อทำให้อัตราการเคลมเฉลี่ยของทุกคนที่ซื้อแผนสุขภาพนั้นๆ ไม่สูงจนเกินไป
เบี้ยประกันจะได้ปรับแค่ตามอายุ ไม่ได้ปรับเพิ่มนอกเหนือจากตารางเบี้ยประกันที่ออกมา ณ วันแรกที่ออกสินค้า
Copayment เหมาะกับใคร
- เหมาะกับทุกคน ซึ่งถึงแม้ประกันสุขภาพ ณ ตอนนี้ (20 มีนาคม 2568) จะเป็นแบบ copayment แล้ว แต่เป็น copayment ในปีต่ออายุหากเคลมเข้าเงื่อนไข ไม่ใช่ร่วมจ่ายตั้งแต่ครั้งแรก หรือยอดแรก
Copayment กับ Deductible ต่างกันอย่างไร
- Copayment คือมีส่วนร่วมจ่าย เช่น ยอดเคลม 100,000 บาท บริษัทประกันจ่าย 70% เราจ่าย 30% เป็นต้น
- Deductible คือ ต้องออกค่าใช้จ่ายก่อน เช่น 10,000 บาท ประกันเล่มนั้นถึงเริ่มทำงาน
อ่านเพิ่มเติมได้ที่นี่
Simple Diseases คืออะไร
ก่อนที่จะเข้าเรื่องว่า Copayment มีเรื่องหนึ่งที่ทุกท่านต้องรู้จักก่อน นั่นก็คือ Simple diseases ซึ่งมีการเจ็บป่วยในลิสต์ ดังนี้
- ติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน
- ไข้หวัดใหญ่
- ท้องเสียเวียนศีรษะ
- เป็นไข้ไม่ระบุสาเหตุ
- ปวดศีรษะ
- กล้ามเนื้ออักเสบ
- ภูมิแพ้
- โรคกระเพาะอาหารอักเสบและกรดไหลย้อน เป็นต้น
ซึ่งการที่นับเป็น Simple diseases นั้นจะต้องเข้าทั้ง 2 เงื่อนไข คือ
1. เป็นการเจ็บป่วยในลิสต์ไหม “และ”
2. อุณหภูมิ ความดัน ต่างๆ ฯลฯ อยู่ในเกณฑ์ไหม
หากเป็นการเจ็บป่วยในลิสต์ แต่อุณหภูมิ ฯลฯ ไม่เข้าเงื่อนไข ก็จะไม่จัดเป็น simple disease เช่น เป็นไข้หวัดใหญ่ แต่อุณหภูมิร่างกาย 39 องศาเซลเซียส เป็นต้น
โดย คปภ. สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย
เครดิตรูปจาก https://www.aia.co.th/th/health-wellness/new-health-standard
หลังจากที่ทุกคนเข้าใจเกณฑ์การนับ simple disease แล้ว จะขออนุญาต simplify เรื่อง copayment ต่อเลย
โดยใช้คำว่าการติดเงื่อนไข copayment = โดนทำโทษ เพื่อความเข้าใจง่าย
ถ้าเข้าเกณฑ์ 1 or 2 จะโดนทำโทษในปีถัดไป
แต่ถ้าในปีถัดไปทำตัวดี ปีหลังจากนั้นจะไม่โดนทำโทษต่อไป
4. ข้อควรทราบและป้องกันการติด copayment
4.1 การเคลมรอบที่ 3 เป็นต้นไปควรออกค่าใช้จ่ายเองทั้งหมด เพื่อที่ปีถัดไปจะได้ไม่ติด copayment
4.2 การถือประกันสุขภาพ 2 เล่มขึ้นไปอาจเป็นทางออกสำหรับหลายๆท่าน และสลับกันเคลม เพื่อไม่ให้เล่มใดเล่มนึงติด copayment ในปีต่ออายุ
